在缺铁贫鉴别那块，有几个指标，如血清铁、铁蛋白、总铁结合力等，你能搞清并转出来吗？要弄清这个问题，需要花点时间学习铁代谢知识。

先记住三个重要概念：

转铁蛋白（transferrin），也成为运铁蛋白的，负责铁的运输。

血清铁，是与转铁蛋白结合的铁。

铁蛋白，存在于单核吞噬细胞内，是贮存铁的主要形式——与体内铁储存总量密切相关。

下图为典型红细胞造血岛：诸多幼红细胞为什么围绕着一个巨噬细胞？

幼红细胞在成熟过程中需要巨噬细胞为它们源源不断供铁！巨噬细胞内有大量的铁蛋白。

记住三个概念后，思考：血清铁浓度和什么相关？

慢性病贫血时，血清铁浓度降低，而铁蛋白增高；急性炎症时，血清铁降低，铁蛋白却增高。所以，为什么铁库存丰富、而血清铁却低？有的人解释为「铁利用障碍」。

一直到 2000 年 Hepcidin 被发现。当时 Hepcidin 和铁代谢的关系并不清楚。

Nicolas 等[1]所做在研究 USF2 ( upsteam stimulatory factor 2) 的作用时发现了 Hepcidi在铁代谢中的作用：

一部分 USF2 基因敲除小鼠逐步发展成类似于人遗传性血色素沉着病（血色病）小鼠的表型，铁在实质器官尤其是肝和胰腺中沉积，而网状内皮系统铁减少，循环铁和转铁蛋白饱和度升高，血常规正常。利用差示文库筛选导致这种表型的候选基因，结果筛选出表达 hepc1 的 cDNA 克隆（ hepc1 位于 USF2 直接下游）。另一部分小鼠所有铁指标正常， hepcidin 表达也正常 。

由此，Nicolas 等认为不是 USF2 缺陷而是 hepcidin 的缺乏导致上述表型。

他们做出推测：hepcidin 具有抑制小肠对铁的吸收和促进铁在网状内皮细胞的滞留的作用，是维持铁稳态极重要的负调激素。既然 hepcidin 缺乏能导致血色病表型，那么 hepcidin 的过度表达则会出现缺铁的表现。之后，他们制作了带有发育控制表达的 hepc1 的转基因小鼠 [2]，结果 hepc1 转基因小鼠在出生时皮肤苍白 , 全部患有严重的小细胞低色素性贫血 ，几小时内死亡，如给铁剂治疗则全部能救活。

现在学者们认为 hepcidin 是人们一直在寻找的维持铁稳态的关键激素。Hepcidin，铁调素，由 21 个氨基酸组成的铁调蛋白。

hepcidin 具体是如何起作用的？

hepcidin 是铁代谢的核心！弄清了这个问题才能明白血清铁和铁蛋白之间的关系。

前面说过，转铁蛋白负责铁运输。而铁被利用上，就必须穿越细胞膜进入靶细胞。

影响铁穿越细胞膜（包括肠粘膜上皮细胞和巨噬细胞）的蛋白有四种，与 hepcidin 有关的是 ferroportin1（膜铁转运蛋白 1）。

ferroportin1 是 hepcidin 的受体，hepcidin 高表达时，ferroportin1 被降解，铁不能穿越细胞膜，肠粘膜上皮细胞和巨噬细胞内的铁无法进入血浆，因此血清铁降低。这就解释了为什么慢性病贫血和急性炎症者血清铁低、铁蛋白高——这两种情况下，hepcidin 都是高表达。

影响 hepcidin 表达的因素有哪些？

细菌感染、严重炎症（如关节炎、肿瘤相关炎症）、细胞因子及铁超载可诱导 Hepcidin 表达。

贫血、机体缺铁和缺氧则抑制 Hepcidin 表达。

血清铁浓度取决于吸收铁和储存铁的释放，取决于 hepcidin 的表达，与铁蛋白浓度或铁库存无关。总铁结合力是转铁蛋白所能结合的最大铁量，只反映转铁蛋白的水平。

缺铁性贫血（IDA）：最不可思议的贫血

IDE（Iron deficiency erythropoiesis），如果有贫血就是 IDA 了。缺铁首选消耗的是外铁（贮存铁，巨噬细胞内的铁。相对于 RBC 为外），然后消耗内铁（RBC 内的铁，指的是幼红细胞内的铁减少；铁粒幼红细胞减少），再然后才是贫血。所以才说 IDA 的发生是不容易的，一定是慢性过程！

之所以说 IDA 是最不可思议的贫血，因为只有 IDA 铁蛋白是低的，其它类型贫血铁蛋白都增高。

由于人类缺乏铁的排泄机制，在病理状态下，铁蛋白都是高的，唯独 IDA 例外。在无铁摄入的条件下，体内的储存铁足够维持 2 周，因此缺铁发生是很困难的，它是一个缓慢的过程，你一定要找到一个明确的缺铁原因，否则你就没完成诊断。

血清铁蛋白是最重要的实验室检查，IDA 治疗前，铁蛋白一定是低的，而血清铁就不一定。IDA 治疗前血清铁一般也是低的，但它可以是正常的，血清铁的影响因素比较多。

对 IDA 诊断来说，条件按重要性依次为缺铁病因、小细胞低色素贫血、铁蛋白、血清铁。

可我们化验铁蛋白用的是血清呀？

回答这个问题，先看铁的分布[3]。

成年男性铁贮存量大约 1000 mg，铁蛋白位于单核-巨噬细胞内，血清中有少量的铁蛋白。

血清铁蛋白正常值波动范围较大，80～400 ug/L 不等，我们按 200 ug/L 计算，70 kg 体重，体重 8%，血容量就是 5.6L，那么全身血清铁蛋白含量为 1.12 mg，占实际铁贮存量的 1/1000。血清铁蛋白只是反应铁贮存量。

应激状态、急性炎症、慢性病贫血、血清铁低可以这样理解：铁是一种资源，导致发病的病因比如病原微生物同样需要铁 （这是事实），机体通过上调 hepcidin，阻止铁释放，降低血清铁，这是机体的代偿，目的是通过降低血清铁减少病因对机体造成的伤害。

参考文献：

[1] Lack of hepcidin gene expression and severe tissue iron overload in upstream stimulatory factor 2 (USF2) knockout mice. PNAS, Jul 2001; 98: 8780 - 8785

[2]Severe iron deficiency anemia in transgenic mice expressing liver hepcidin. PNAS, Apr 2002; 99: 4596 - 4601.

[3]Williams Hematology, 8e

编辑：

张莹